Ретинопатия недоношенных — незрелость сосудов сетчатки глаза

 Дети, рожденные раньше положенного срока, – особенные малыши. Они приходят в этот мир совсем маленькими и беззащитными. Но в то же время они самые настоящие борцы за жизнь. Еще бы! Ведь они гораздо раньше обычных детей учатся жить самостоятельно. Однако их раннее появление на свет чревато многими проблемами со здоровьем. Одним из серьезнейших заболеваний, которому подвержены недоношенные дети, является ретинопатия недоношенных. Мы попросили врача-офтальмолога, заведующую приемным покоем Научного центра педиатрии и детской хирургии г. Алматы Елену Владимировну ТЯН рассказать нашим читателям о том, что собой представляет это заболевание глаз, почему оно развивается, все ли недоношенные дети ему подвержены, а также дать рекомендации родителям, чьи дети появились на свет раньше срока.

– Елена Владимировна, расскажите, пожалуйста, что представляет собой ретинопатия недоношенных?

– Ретинопатия недоношенных – это очень серьезное заболевание, характеризующееся незрелостью сосудов сетчатки глаза у недоношенных детей. То есть у детей, родившихся в гестационном возрасте – до 35 недель. У доношенного новорожденного ребенка сетчатка глаза сформирована полностью. У недоношенного малыша кровеносные сосуды сетчатки не полностью завершают рост, образуют (ишемическую или аваскулярную) зону. Чем больше срок недоношенности, тем выше степень недоразвития сосудов. Заболевание обычно поражает оба глаза, но есть случаи поражения одного глаза.

Развивается ретинопатия недоношенных по пяти стадиям

При первой стадии между сосудистой и ишемической частью сетчатки начинает формироваться демаркационная (разделительная) линия. Она препятствует нормальному развитию сосудов. Чаще всего первая стадия регрессирует самостоятельно и не нуждается в операционной коррекции. Либо для ее устранения применяется медикаментозная терапия.

При второй стадии демаркационная линия становится толще и плотнее, образуя так называемый гребень. Вследствие чего граница между сосудистой и бессосудистой зонами становится очевиднее.

Вторая стадия в большинстве случаев (это зависит от зоны расположения) не нуждается в операции. Она вполне поддается консервативному лечению путем инстилляции, т.е. капельного введения препаратов. Сегодня мы уже отошли от многих примитивных методов лечения, которые использовались раньше. На смену старым малоэффективным препаратам пришли новые, более эффективные ретинопротекторы. Они улучшают рост сосудов сетчатки глаза.

На третьей стадии начинают образовываться новые сосуды. Но  из-за демаркационного вала у них нет возможности прорасти к периферии сетчатки. Здесь мы уже прибегаем к оперативному лазерному лечению для того, чтобы дать возможность сосудам нормально развиваться.

Если вовремя не провести лазерную операцию либо процесс болезни настолько агрессивен, что операция не помогла, то ретинопатия начнет прогрессировать и перейдет в четвертую стадию, при которой начинается частичная отслойка сетчатки. На этом этапе уже применяется витреоретинальная хирургия.

При пятой стадии частичная отслойка сетчатки переходит в тотальную, т. е. полную. Ребенок уже не фокусирует взгляд, его зрачок светится серым цветом. На этой стадии даже успешное хирургическое лечение становится малоэффективным.

Существует еще задняя агрессивная форма ретинопатии недоношенных, она не входит в общую классификацию. Считается, что это самая тяжелая форма, которая практически не отвечает на оперативное лечение. Однако в мире уже найдено решение этой проблемы. Разработан препарат для консервативного лечения задней агрессивной формы ретинопатии путем его внутриглазного введения, который уже внедрен в протоколы лечения в США. Сегодня этот препарат внедряется в страны СНГ. Недавно его апробировали в России. И я надеюсь, что в скором будущем он появится у нас в Казахстане.

– Можно ли сказать, что с появлением новых препаратов проблема ретинопатии недоношенных уже не будет такой серьезной?

– Появление новых методов лечения и препаратов, конечно, очень обнадеживает, но и они не всесильны. Процент эффективности лечения будет зависеть от причин, вызвавших развитие ретинопатии у ребенка.

Дело в том, что ретинопатия недоношенных – заболевание, которое зависит не только от самой степени недоношенности, но и от многих других факторов. Самый распространенный из них – это неблагоприятный фон беременности матери. Также опасность представляют внутриутробные инфекции, различные врожденные пороки развития, бронхолегочная дисплазия, внутриутробная гипоксия плода или длительная (агрессивная) кислородотерапия после рождения и многое другое. Кислородотерапия – необходимая мера, которую применяют неонатологи для того, чтобы ребенок выжил. Но она же является одним из основных факторов, которые запускают в организме процесс развития ретинопатии.

– Получается, что каждый недоношенный ребенок страдает ретинопатией? А может ли это заболевание развиться у доношенного ребенка?

– С незрелостью сетчатки рождаются практически все недоношенные дети. Но не у каждого ребенка ретинопатия недоношенных прогрессирует и развивается по стадиям. В 60-80 % случаев заболевание проходит самопроизвольно, без врачебного вмешательства. Почему это происходит?

Все внутренние органы у ребенка формируются уже к 15-16 неделе. Однако ему необходимо еще долгое время находиться в утробе матери для того, чтобы все органы развились до той степени, когда они смогут полноценно функционировать. Это касается и глаз. Когда ребенок рождается раньше положенного срока, у него сетчатка глаза находится в незрелом состоянии. Если беременность у мамы протекала без патологий и роды случились, например, на фоне стресса, если у ребенка нет никакого врожденного заболевания или инфекции, если кислородотерапия была неагрессивной, то при надлежащем уходе сетчатка будет развиваться дальше и к определенному сроку, примерно к 33-34 неделе, сформируется полностью без помощи лекарственной терапии. Мы просто наблюдаем за процессом и ждем. Ведь самое главное – это не пропустить прогрессирование заболевания, т. е. правильная своевременная диагностика.

Бывают единичные случаи, когда ребенок рождается в 25 недель весом 800 граммов, и рост сосудов происходит по возрасту. А бывает и наоборот: ребенок родился на сроке 33 недели, казалось бы, «недотянул» всего две недели, а у него уже имеются классические признаки ретинопатии недоношенных. В большинстве случаев ретинопатия недоношенных является сопутствующей патологией при каком-либо врожденном заболевании, пороке развития или инфекции, например при ДЦП, синдроме Дауна, пороках сердца и т.д.

У доношенных детей, рожденных в срок, этого заболевания не бывает. Даже название говорит само за себя – ретинопатия недоношенных.

– Во сколько недель проводится первая диагностика, первый скрининг ретинопатии у недоношенного ребенка? Можно ли обнаружить заболевание самостоятельно?

– По литературным данным, сроки проведения скрининга у разных источников отличаются. Первый скрининг должен проводиться в 31-32 недели. Потому что именно к этому сроку появляются первые признаки ретинопатии недоношенных. Однако сегодня все чаще встречается, что патология начинает развиваться уже в 29-30 недель. Можно сказать, что заболевание на две недели «помолодело», и в связи с этим мы тоже изменили для себя сроки скрининга.

Если у ребенка имеются врожденные заболевания и пороки развития или у мамы отягощенный акушерский анамнез, то ребенок автоматически попадает в группу повышенного риска развития ретинопатии недоношенных. В этом случае первичный скрининг необходимо проводить раньше.

Ретинопатию недоношенных может диагностировать только специалист, поскольку ее ранние симптомы внешне никак не проявляются.

– Елена Владимировна, скажите, где в Казахстане можно получить помощь по лечению и диагностике ретинопатии недоношенных? Проводится ли у нас оперативное лечение?

– В Казахстане специалисты по диагностике и лечению ретинопатии новорожденных подготовлены в семи регионах: Алматы и Алматинская область, Астана, Атырауская, Южно-Казахстанская, Жамбылская, Павлодарская и Восточно-Казахстанская области.

В Научном центре педиатрии и детской хирургии оперативное лечение ретинопатии недоношенных внедрено с 2012 года. Эта работа проводится совместно со специалистами КазНИИ глазных болезней, поскольку данный институт оснащен всем необходимым оборудованием и первые специалисты по лечению ретинопатии были именно оттуда. Но в КазНИИ глазных болезней отсутствует отделение неонатологии и реанимация новорожденных. Поэтому все операции по лазерной коагуляции проводятся на базе нашего учреждения. За четыре года мы провели уже более 250 подобных операций. На сегодняшний день мы вместе с доктором из глазного института консультируем также в следующих учреждениях г. Алматы: перинатальный центр №3 на ул. Жубанова, перинатальный кардиохирургический центр на ул. Басенова, Алматинская региональная детская клиническая больница, НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии. Также получить консультацию можно в перинатальном центре г. Талдыкоргана.

В конце 2014 года для перинатального центра №3 г. Алматы приобрели необходимое оборудование для проведения лазерных операций, поэтому все дети с ретинопатией недоношенных, рожденные в этом центре, могут быть прооперированы там же до выписки из роддома.

Если у ребенка была обнаружена ретинопатия недоношенных первой стадии, при которой нет необходимости врачебного вмешательства, и он был выписан из роддома в удовлетворительном состоянии, то в любом случае ему необходимо наблюдаться у специалиста до 40-42 недель, поскольку ретинопатия недоношенных достаточно коварное заболевание и очень важно не пропустить на раннем сроке ее прогрессирование. В случае, если заболевание прогрессирует, если оно доходит до второй/третьей стадии, то ребенок попадает к нам в Научный центр педиатрии и детской хирургии для оперативного лечения, поскольку обратно в роддом его уже не примут. Операция входит в перечень гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. То есть на ее проведение выделяется портал (квота) от государства.

– Каков дальнейший прогноз жизни детей после проведения операции? С какими осложнениями они могут столкнуться?

– После оперативного лечения ретинопатии недоношенных у ребенка будет отсутствовать периферическое зрение. Это неизбежный результат лазерной коагуляции. И в большинстве случаев наблюдается снижение остроты зрения. То есть ребенок вынужден в дальнейшем носить очки. Однако случаются и исключения! Примерно в 10 % случаев острота зрения у ребенка не снижается. И, соответственно, не требует очковой коррекции. Бывают и совсем единичные случаи, примерно у 2-3 % детей отмечаются врожденные патологии глаз – это врожденная глаукома и развитие врожденной катаракты. Такие дети даже после проведения операции обречены в лучшем случае на 50-60-процентную потерю зрения. В моей практике было два случая врожденной глаукомы. Для одного ребенка ситуация разрешилась благополучно. Конечно, он будет ходить в очках  и состоять на учете у офтальмолога. Но нам все же удалось сохранить зрение. Другой ребенок, к сожалению, ослеп. Но во втором случае ситуация усугублялась наличием у ребенка основного заболевания – ДЦП.

– В каких случаях ребенку с ретинопатией недоношенных не могут помочь в Казахстане и нужна помощь зарубежных специалистов?

– Одна из самых распространенных причин, по которой мы направляем детей на лечение за рубеж, – это позднее обращение. На сегодняшний день наши мамочки, спасибо интернету, стали более информированы в вопросах здоровья своих детей. Но еще несколько лет назад, а в некоторых отдаленных населенных пунктах и в настоящее время, мамы понятия не имели, что такое ретинопатия недоношенных, и не придавали большого значения рекомендациям врача показать ребенка офтальмологу. В моей практике даже были случаи, когда мама начинала спорить и говорила: «Что за бред вы несете! Конечно, он ничего не видит, но он же маленький! О какой слепоте вы вообще мне тут рассказываете!» К сожалению, когда мама начинает замечать у ребенка проблему, бывает уже слишком поздно: произошла отслойка сетчатки.

Еще бывают случаи, когда заболевание имеет агрессивную форму и развивается стремительно. В этом случае необходима витреоретинальная хирургия. Это очень тонкая открытая микрохирургическая операция. Она требует специального опыта и аппаратуры, которой у нас пока нет. И, конечно, здесь не обойтись без помощи зарубежных специалистов. На сегодняшний день наши дети оперируются в Детской областной клинической больнице г. Санкт-Петербурга у доктора Олега Витальевича Дискаленко, виртуоза в лечении детей с ретинопатией недоношенных, к которому приезжают оперироваться не только из стран СНГ, но и со всей Европы. Кроме того, в больнице развернуто специализированное детское офтальмологическое отделение, оснащенное всей необходимой аппаратурой.

К сожалению, мы не можем бесплатно отправлять наших детей с ретинопатией недоношенных на лечение за рубеж, так как данный диагноз не предусматривает выдачу международной квоты. В этой ситуации все затраты на лечение ребенка ложатся на плечи родителей. Но я уверена, что это временная мера. Оперативное лечение ретинопатии недоношенных внедрено в Казахстане относительно недавно. И как только будет подготовлено все необходимое оборудование, думаю, что подобные операции мы сможем проводить и в Казахстане.

Внедрение чего-то нового – это всегда трудоемкий процесс, но он очень нужный.

Разве мы можем позволить детям, у родителей которых нет материальных средств на лечение за рубежом, ослепнуть? Разве можно позволить маме опустить руки? Конечно нет! Нужно использовать все возможные методы лечения, чтобы сохранить ребенку хоть незначительную часть зрения, чтобы он смог хотя бы различать силуэты или реагировать на свет.

– После проведения оперативного лечения до какого возраста ребенок должен находиться на учете у офтальмолога?

– После года ребенок уже состоит на учете у офтальмолога в поликлинике по месту жительства, и до 5-6 лет ему необходимо каждые полгода проходить обследование. Эта мера обязательна, потому что, пока сетчатка у ребенка растет, нам важно не допустить развития осложнений, таких как косоглазие, атрофия зрительного нерва, вторичная отслойка сетчатки и т. д.

Очень часто осложнения возникают в результате травм, ведь дети, особенно маленькие, часто падают – это нельзя оставлять без внимания, и лучше показать ребенка специалисту. Может провоцировать развитие осложнений наличие внутричерепного давления.

И, конечно, обязательно обратиться к окулисту перед поступлением в школу, поскольку с началом учебы у ребенка существенно увеличится нагрузка на глаза.

Вообще, детей после ретинопатии недоношенных сложно назвать абсолютно зрячими, но и слепыми их назвать нельзя. Для этого используется термин «слабовидящие дети». И почти во всех странах мира такие дети обучаются в специализированных школах для слабовидящих детей, со своей программой и нагрузкой. В Алматы есть такая школа и детский сад. Но у нас предпочитают отдавать слабовидящих детей в обычные школы, чтобы ребенок не чувствовал себя особенным.

– Елена Владимировна, какие рекомендации родителям, чей малыш родился раньше положенного срока, вы могли бы дать?

– Во-первых, не стоит впадать в крайности. Если ваш малыш родился раньше срока – это не значит, что у него обязательно разовьется ретинопатия недоношенных. Ретинопатия недоношенных обычно развивается на фоне сопутствующего врожденного заболевания, патологического внутриутробного состояния ребенка или инфекции. Но и пренебрегать рекомендациями специалистов нельзя. Поскольку ретинопатия недоношенных – это не то заболевание, которое можно увидеть самостоятельно.

Во-вторых, если у вашего ребенка диагностирована ретинопатия недоношенных, то очень важно помнить: при раннем обращении в 80 % случаев заболевание имеет благоприятный исход. Чем раньше будет обращение к специалисту, чем раньше ребенок получит необходимое лечение, тем больше шансов на то, что он сможет видеть и вести полноценную жизнь.