Диспраксия

Неловкость, неуклюжесть, неповоротливость… Многие люди ошибочно считают, что это просто особенности личности. На самом деле, нескладные движения могут указывать на нейропсихологический синдром. У взрослых это – апраксия, у детей – диспраксия. В первом случае речь идет о нарушении или утрате ранее освоенных двигательных навыков. Во втором случае, расстройство касается самого процесса формирования целенаправленных движений и действий.

Общие сведения

Диспраксию принято называть синдромом неуклюжести. Впервые о нем стало известно в начале прошлого века. Однако, еще довольно долго детям ставили «взрослый» диагноз – апраксия, который не отражает сути нарушения. Способность произвольно выполнять последовательные движения, совершать адекватно скоординированные целенаправленные действия на языке врачей называется праксис. За него отвечают сразу три зоны коры головного мозга, а также само серое вещество – таламус. У взрослых расстройство двигательных функций связано с повреждением одной или нескольких из этих зон. Например, когда, после черепно-мозговой травмы или инсульта человек не может скоординировать свои движения и действия.  У детей триггером служит не повреждение, а изначальное недоразвитие церебральных структур.

Статистические данные о диспраксии достаточно расплывчатые. По одним источникам такой диагноз обнаруживается всего у 2% детей, по другим у целых 20%. Но, в обоих случаях подмечено, что девочки подвержены нарушению в 4 раза реже, чем мальчики.

У таких детей сохраняется нормальный мышечный тонус, но отсутствует координация. Им чрезвычайно сложно спланировать и выполнить движения, требующие точности. Ребенку не поддаются обычные, на взгляд здорового человека, действия. Например, ему сложно держать ложку, играть в мяч, застегивать пуговицы, кататься на велосипеде. Довести какие-то двигательные функции до автоматизма для многих вовсе непосильная задача.

Разумеется, страдает и мелкая моторика, и речевой аппарат, и мимика. Диспраксия негативно отражается на качестве жизни, поведении, коммуникации, учебе ребенка. Без своевременной коррекции синдром детской неуклюжести не исчезает с возрастом, а только усугубляется психологическими проблемами.

Причины диспраксии

Дисфункция корковых структур возникает при закладке ЦНС, а также в результате внутриутробного повреждения, родовой травмы. При этом диспраксия не сопровождается парезами, мышечной дистонией и другими патологиями, влияющими на двигательную функцию. Причинами нарушений праксиса называют:

• Тяжелое течение беременности, связанное с заболеваниями будущей мамы. Чаще всего, это хронические болезни эндокринной, сердечно-сосудистой, нервной системы. Не последнюю роль играет гестоз – поздний токсикоз перинатального периода.
• Осложненное родоразрешение. Сюда относят преждевременные, затяжные и стремительные роды, а также кесарево сечение.
• Неонатальные синдромы (судорожный, абстинентный, затяжная желтуха, асфиксия и другие).

В настоящее время исследуется генетическая связь диспраксических нарушений у ребенка и родителей. Точных данных о возможности наследования неуклюжести пока нет.

Классификация расстройства

По происхождению диспраксия бывает первичной и вторичной. Первичный вид возникает на фоне незрелости двигательного анализатора. Вторичный вид связан с расстройством аналитической обработки и интеграции сенсорной информации в действия.
Из-за разнообразия клинических форм нейропсихологический синдром классифицирую по нескольким параметрам:

• Кинетическая или эфферентная. Сложности с переключением движений при их последовательном выполнении. Иначе говоря, детям трудно перестроиться с одного действия на другое. Например, в танцах, подвижных играх, спортивных упражнениях.
• Кинестетическая или афферентная. Трудности с выбором позиции тела и мелкой моторикой. Возникают из-за нарушений кинестетического анализатора, отвечающего за проприоцепцию. Проще сказать, ребенок не чувствует движений и мышечных сокращений, не ощущает положение тела в пространстве.
• Идеамоторная. Проблемы возникают при выполнении действий по порядку, по команде. Например, дети не понимают простую фразу: «Заправляй кровать, умывайся, иди кушать».
• Идеаторная. Сложности появляются при необходимости сделать несколько последовательных движений для реализации одного действия. К примеру, ребенок не чистит зубы не потому, что не знает, как это делать. А потому, что ему сложно составить воедино все манипуляции – взять щетку, нанести пасту, прополоскать рот.
• Конструктивная. Означает неспособность построить что-то целое из составляющих частей (конструктор, пазлы и т. д.).
• Пространственная. Диспраксия заключается в дезориентации относительно понятий «верх-низ», «право-лево».
• Графомоторная. Ребенку не дается написание букв, цифр, любых символов, несущих информацию.
• Мимическая, иначе выразительная. Мимика либо не участвует в выражении эмоций, либо не соответствует эмоциям.
• Орально-артикуляционная. В этом случае детям трудно выполнять движения губами и языком. Разумеется, как следствие возникают сложности с воспроизведением звуков, речью, в целом.

Учитывая тесную взаимосвязь нарушений, у больного ребенка может присутствовать диспраксия сразу нескольких видов.

Симптомы

Исходя из классификации видов синдрома неуклюжести, симптомы можно разделить на 2 большие группы. Во-первых, трудности с удержанием равновесия, ориентацией в пространстве и последовательность движений. Во-вторых, проблемы с дикцией, артикуляцией, начертанием графических символов.
К общим проявлениям расстройства праксиса можно отнести:

• Позднее развитие двигательных навыков. Дети с нарушениями позже осваивают умение сидеть, ползать, ходить, держать ложку, а также самостоятельно кушать и проч.
• Неповоротливость во время двигательной активности. Как уже упоминалось, это подвижные игры, спортивные занятия. Например, ребенку сложно освоить навык ловли-бросания мяча, прыжков на скакалке и т. д.
• Проблемы с координацией и равновесием. Ребенок с диспраксией без причины спотыкается, падает, постоянно наталкивается на мебель, на людей. Ему сложно переступить порог, «вписаться» в дверной проем. Недоступной становится езда на велосипеде, роликах, а также скейте, коньках.
• Неуклюжесть в выполнении действий, связанных с мелкой моторикой. Дети долго, а часто безуспешно, пытаются слепить из пластилина маленькую фигурку, завязать узелок, расстегнуть пуговицу.
• Стойкое акустически ненормальное произношение звуков, слов. Проще сказать, ребенок искажает звуки, заменяет их другими, более удобными для него в произношении.

В отличие от алалии (недоразвитие или полное отсутствие речи) артикуляционная диспраксия не ограничивает лексикон. Дети знают много слов, правильно выстраивают предложения, но при произношении текст звучит не совсем понятно.

Диагностика

Самостоятельно определить диспраксию, а тем более пытаться ее корректировать – пустое занятие. Без специальных знаний нельзя объективно оценить степень нарушения праксиса. Потому, чрезвычайно важно вовремя показать ребенка неврологу, а еще лучше нейропсихологу. Профильный специалист использует диагностическую шкалу DSM-IV, по которой определяет такие критерии, как:

• позднее, либо недостаточное развитие двигательных функций;
• отсутствие взаимосвязи нарушений праксиса и органических повреждений мозга;
• степень задержки психического развития и уровень проблем в повседневной жизни.

Кроме того, в обследовании применяют нейропсихологические пробы, логопедические тесты. Из аппаратных методик, в большинстве случаев, эффективны ЭЭГ и ЭНМГ (электроэнцефалография и электронейромиография).

Принципы коррекции диспраксии

К сожалению, диспраксия не поддается полному излечению. Тем не менее, сегодня разработаны программы коррекции, которые помогают маленьким пациентам адаптироваться в социуме. В результате в стандартную коррекционную схему входят три вида реабилитации:

• физическая;
• нейропсихологическая;
• логопедическая.

Определенную сложность создает то, что освоенный навык пациент не способен перенести в другие условия. Например, если ребенок научился играть в бадминтон, то он не воспользуется этим умением, осваивая пинг-понг. Именно потому, для достижения результатов каждый навык требует отработки с большим количеством разного материала.

Физическая коррекция

Используют физиотерапевтические методы электростимуляции — постоянным, переменным высокочастотным током, корреляцию электрического и магнитного поля. Кроме этого, назначают:

• Массаж. Упор делают на проработку шейно-воротниковой зоны, а также позвоночника, и конечностей.
• Лечебную физкультуру. Помимо физических упражнений, в ЛФК обязательно включают занятия на стабилоплатформе и виброплатформе.

Нейропсихологическая

Основу коррекции составляют методы сенсорной интеграции. Они «заставляют» мозг принимать информацию от рецепторов, а также правильно и быстро реагировать на неё.  При этом, задействуются рецепторы всех органов чувств —  осязательные, зрительные, обонятельные, вкусовые, слуховые. В комплексе используют методы аналитической психологии — арт-терапию, а также песочную терапию и другие. Например, для развития мелкой моторики проводят:

• суджок-терапию — массаж пальцев рук с использованием шипованных резиновых шариков и пружинок;
• пальчиковую гимнастику – комплекс специальных упражнений для формирования кистевого и пальцевого праксиса.

Логопедическая коррекция

Логопед составляет персональную программу, поскольку у всех пациентов разная степень орально-артикуляционной и графомоторной диспраксии. В план занятий входит звукопостановка, закрепление произношения, а также активная и пассивная логопедическая гимнастика. Как правило, обязательным  методом коррекции является логоритмика. Она основана на исправление речевых и моторных нарушений с помощью сочетания  музыки, движений и слов.  Более того, дополнительно применяют логопедический массаж — проработку мышц лица, щек, губ.