Синдром поликистозных яичников

Причин для ненаступления беременности много. И одна из проблем, которые могут приводить к трудностям с зачатием, – синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Однако не многие знают, что это заболевание, помимо бесплодия, может приводить и к другим проблемам со здоровьем у женщин. К каким? Об этом мы поговорили с врачом акушером-гинекологом, репродуктологом Международного клинического центра репродуктологии PERSONA Юлией Леонидовной ТЮГАЙ.

– Какими симптомами проявляется СПКЯ и как понять женщине, что ей необходима помощь врача.

– Синдром поликистозных яичников, или СПКЯ, – это целый комплекс симптомов, которые женщина или девушка в той или иной мере может заподозрить у себя, даже если она не планирует беременность.

В первую очередь необходимо обратить внимание на нарушение менструального цикла с длительными задержками (до 20-30 дней), а в более тяжелых случаях и до 6 месяцев. Вследствие чего развивается так называемая вторичная аменорея.

Иногда при СПКЯ могут наблюдаться межменструальные скудные или мажущие кровянистые выделения коричневого цвета, продолжающиеся 1-3 недели. При этом сами месячные могут быть непродолжительными (2-3 дня) и необильными.

Также девушка может заподозрить у себя поликистоз яичников, если на фоне нарушения менструального цикла она начинает набирать вес и не может похудеть. Одновременно с набором веса, как признак инсулинорезистентности, может потемнеть кожа в области наружных половых органов, подмышек и в местах трения с одеждой.

Многие пациентки с СПКЯ отмечают, что у них повысилась сальность волос, появились высыпания на лице, спине, увеличился рост волос по мужскому типу (от пупка до лобка или на лице), огрубел голос.

По вышеперечисленным признакам, еще до обращения в клинику, девушка может заподозрить у себя СПКЯ.

–  А какие методы применяются для точной диагностики СПКЯ?

–  В первую очередь мы проверяем уровень гормонов. Например, соотношение половых гормонов ЛГ/ФСГ более 2,5 может указывать на СПКЯ. Также определяем уровень мужских половых гормонов – тестостерона, ДГЭА С, 17-ОН-прогестерона. Как правило их уровень при СПКЯ повышен. Часто поликистоз сочетается с повышенным уровнем пролактина, гипотиреозом (снижением функции щитовидной железы), что ведет к повышению ТТГ, инсулинорезистентностью, при которой рецепторы становятся нечувствительными к инсулину и гиперинсулинемией (повышенным уровнем инсулина). Уровень антимюллерового гормона (АМГ) при поликистозе обычно более 3 нг/мл, а иногда он может быть даже выше 10.

При ультразвуковом исследовании можно заподозрить СПКЯ, если оба яичника увеличены в объеме более 10–12 см³ и в них содержится большое количество (свыше 10 шт.) мелких фолликулов в одном срезе, диаметр которых не превышает 8–9 мм. Фолликулы могут быть расположены как по периферии, так и диффузно.

В первый месяц, наряду с обследованием и лечением, мы проводим фолликулометрию по УЗИ, наблюдаем за ростом фолликула.  Если через 25–40 дней фолликул не созревает и, соответственно, не наступает овуляция, это тоже свидетельствует о СПКЯ.

В некоторых случаях, при более «мягком» клиническом варианте, может наблюдаться длительное созревание фолликула. Впоследствии этот фолликул может персистировать либо преобразоваться в фолликулярную кисту. И в том, и в другом случае выхода яйцеклетки не происходит. В очень редких случаях может произойти спонтанная овуляция и даже наступить беременность.

Как правило, диагноз «синдром поликистозных яичников» мы выставляем при наличии 2–3 признаков: отсутствие овуляции, повышение мужских половых гормонов, мультифолликулярные яичники по УЗИ.

– Анализ на уровень половых гормонов можно сдавать в любой день менструального цикла?

– Нет, поскольку уровень некоторых гормонов зависит от определенного периода менструального цикла. Например, анализ на ЛГ и ФСГ сдают со 2-го по 5-й день цикла.

В норме, как я уже говорила, отношение ЛГ/ФСГ должно быть менее 2,5. Эти цифры могут варьировать в зависимости от возраста и дня цикла.

– Один из признаков СПКЯ – это лишний вес. А девушки с нормальной массой тела страдают поликистозом?

– Конечно. Примерно 50% пациенток, страдающих СПКЯ, имеют лишний вес. У девушек с нормальной массой тела или с дефицитом веса (при ИМТ менее 18) СПКЯ протекает, как правило, без гиперинсулинемии. Основным признаком в этом случае будет нарушение менструального цикла, ановуляция, характерные ультразвуковые изменения в яичниках, соотношение ЛГ/ФСГ более 2,5. Также возможны повышение уровня тестостерона и другие гормональные нарушения – например, гиперпролактенемия (повышение уровня пролактина).

– Может ли поликистоз передаться девушке «по наследству»?

–  В половине случаев развитие СПКЯ действительно обусловлено наследственным фактором, то есть передается от мамы к дочери. И часто на приеме мы слышим от пациенток: «У моей мамы тоже так было». Но кроме наследственности, СПКЯ может быть обусловлен и этнической принадлежностью. Например, у турчанок, у женщин кавказской национальности, кореянок – риск возникновения СПКЯ выше.

– Существуют ли диагностические методы, позволяющие выявить предрасположенность у женщины к поликистозу?

– Да, такой метод существует. Он называется «генетический паспорт». И уже в скором будущем он появится в нашей клинике.

Генетический паспорт позволяет выявлять не только предрасположенность к развитию СПКЯ, но и риск передачи его по наследству.

Но важнее всего то, что это исследование позволяет определить, какие осложнения могут возникнуть у женщины вследствие СПКЯ. Например, если поликистоз будет сочетаться с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, то, скорее всего, у девушки будет ожирение, высокий риск артериальной гипертензии и других проблем со стороны сердечно-сосудистой системы, возможно развитие сахарного диабета 2-го типа.

СПКЯ – это не только причина, препятствующая наступлению беременности, это мультидисциплинарное заболевание, которое может оказывать влияние на здоровье женщины в целом.

Бывают случаи, когда женщина с поликистозом беременеет, но из-за нескорректированного веса, повышенного артериального давления и гормональных нарушений есть очень большой риск потерять эту беременность. Поэтому лечением данной группы пациенток занимаются не только акушеры-гинекологи и репродуктологи, но и эндокринологи, терапевты, дерматологи, диетологи и даже психологи.

А генетический паспорт, как вспомогательный инструмент, позволяет спрогнозировать, чем может закончится СПКЯ для конкретной пациентки, если комплексно его не лечить.

– Всегда ли синдром поликистозных яичников является показанием для экстракорпорального оплодотворения?

– Конечно нет. Помимо ЭКО, мы имеем в своем арсенале довольно много инструментов немедикаментозной и медикаментозной терапии, которые позволяют наладить нормальную работу яичников и восстановить овуляцию у пациенток с СПКЯ за 3–6 месяцев, а также снизить вес и устранить гормональные нарушения.

Другой вопрос, если у пары, помимо СПКЯ, имеются другие причины, препятствующие наступлению беременности, при которых им действительно требуется ЭКО.

– Какие методы лечения применяются при СПКЯ?

– Говоря о немедикаментозных методах, мы подразумеваем, что женщина сама может повлиять на улучшение метаболических и гормональных дисфункций.

В первую очередь, если женщина страдает ожирением, необходимо снизить вес. В этом могут помочь:

• диета с ограничением быстрых углеводов и насыщенных жиров, с достаточным количеством клетчатки, сложных углеводов и белков, аутофагия или интервальное голодание;
• умеренные физические нагрузки – например, 10 000 шагов в день, 30-минутная зарядка, плавание или бег. То есть регулярная физическая нагрузка обязательно должна быть.

Также большое влияние на работу яичников оказывает стресс. Некоторые девушки отмечают, что до 17–18 лет менструальный цикл у них был регулярным, а в период большой психоэмоциональной нагрузки (перед сдачей экзаменов, из-за переезда или смены места работы) начался сбой. Поэтому при лечении СПКЯ нужно постараться уменьшить уровень стресса.

Обязательна и корректировка сна. Все гормоны в организме вырабатываются в определенное время суток. Если у женщины ненормированный рабочий день (например, работа в ночную смену) или просто нарушен режим сна и бодрствования на протяжении 1–2 месяцев, это тоже может отразиться на гормональном фоне и вызвать нарушения в работе яичников.

Мы до сих пор не знаем, что же первично в цепи патогенеза – инсулинорезистентность и ожирение или нарушенная выработка ЛГ, ановуляция и гиперандрогения, которые блокируют работу яичников и провоцируют еще больший набор веса. И для того чтобы разорвать замкнутый круг, можно начать с этих элементарных рекомендаций.

Также к немедикаментозным методам лечения можно отнести восполнение дефицита витаминов и минералов. Но делать это лучше под контролем врача.

Медикаментозные методы лечения включают различные схемы индукции овуляции и стимуляции роста фолликулов, которые обязательно проводятся под контролем УЗИ.

– Раньше пациенток с СПКЯ часто отправляли на оперативное лечение. Что изменилось сегодня? Является ли операция на сегодняшний день необходимостью?

– Оперативный метод лечения СПКЯ существует до сих пор, но, к счастью врачей-репродуктологов, сегодня он применяется редко.

Дело в том, что после операции – клиновидной резекции или дриллинга яичников, при котором часть фолликулов выжигается, – овуляция действительно может восстановиться, но при этом женщина теряет и часть своего овариального резерва (запаса яйцеклеток). Она может просто не успеть забеременеть в период, когда у нее восстановилась овуляция. Овариальный резерв может стать настолько низким, что, когда женщина захочет родить второго или третьего ребенка, фолликулов в запасе может уже и не быть. А для нас, врачей-репродуктологов, важен каждый фолликул.

Сейчас у нас имеются новые данные об этиологии и патогенезе этого заболевания. Мы знаем, какие подходы нужны для таких женщин, и наш арсенал намного шире, поэтому я бы не рекомендовала проводить хирургические вмешательства на яичниках.

Даже если женщине не помогло консервативное лечение, выбирая между операцией и ЭКО, в данной ситуации я бы посоветовала идти на ЭКО.

– А какие осложнения может вызвать поликистоз со стороны репродуктивных органов?

– Помимо яичникового цикла, существует еще и маточный цикл. Когда фолликул созревает в яичнике, в полости матки нарастает эндометрий. При 28-дневном менструальном цикле через 14 дней после овуляции, если не наступает беременность, начинается менструация и наросший эндометрий отторгается и выходит вместе с месячными. Но если у девушки на протяжении нескольких месяцев отсутствует менструация и она не обращается к врачу, наросший эндометрий не отслаивается. Это может привести к образованию полипов, развитию гиперплазии эндометрия.

У таких пациенток выше риск развития рака эндометрия. Во многом благодаря тому, что девушки стали более внимательно относиться к своему здоровью и при отсутствии менструации уже на протяжении одного месяца обращаются к врачу, патология эндометрия выявляется быстрее.

– Скажите, пожалуйста, а диагноз «мультифолликулярные яичники» и СПКЯ – это одно и то же?

– Мультифолликулярные яичники – это только заключение УЗИ. Клинического диагноза «мультифолликулярные яичники» не существует.

Врач ультразвуковой диагностики может дать такое заключение, основываясь только на количестве фолликулов, которые он видит на УЗИ, и размерах яичников. Но определить, сочетаются ли мультифолликулярные яичники с другими нарушениями и есть ли у девушки клинические проявления СПКЯ, – это задача клинициста.

Если мультифолликулярные яичники сочетаются с ановуляцией, бесплодием, гормональными нарушениями, повышением инсулина, тогда можно предположить у пациентки СПКЯ.

Если же у девушки на УЗИ видно много фолликулов в одном срезе, но при этом созревает доминантный фолликул, происходит овуляция и она самостоятельно беременеет, то мультифолликулярные яичники говорят о лишь ее хорошем овариальном резерве. И лечить ее не нужно.

Вообще, у девушек с высоким овариальным резервом позже наступает климакс, дольше сохраняется репродуктивная функция.

Кроме того, бывают случаи, когда девушка с СПКЯ, потеряв со временем определенное количество фолликулов, к 30–35 годам начинает нормально менструировать и беременеет самостоятельно. Благоприятно на яичники влияет и сама беременность, которая закончилась родами и кормлением малыша.

– Какие анализы необходимо сдать пациентке перед консультацией врача, если она подозревает у себя СПКЯ, чтобы первичный прием был максимально информативным?

– В первую очередь это анализы ЛГ и ФСГ, пролактин, ТТГ, тестостерон, ДЭГАС, кортизол, витамин D и инсулина. Можно сдать анализ на уровень ферритина, общий и биохимический анализ крови. А также взять с собой все предыдущие заключения УЗИ.